[史梓茜 讯]有机磷农药中毒是急诊科的常见病。今年三月初，我值夜班，零点左右的时候，突然被送来一个危急病号，是在家里喝了农药的中年妇女，患者家属非常急切。我一听急忙上前查看，发现患者已经意识不清，瞳孔缩小，对光反射迟钝，周身汗出，呼吸急促，可闻及浓烈大蒜的味道，双肺满布湿罗音心音低钝。一问病史，患者服用敌敌畏已经有半个小时了。时间不等人，病情危急，刻不容缓。我们医护人员立即给予心电监护，吸氧，吸痰，洗胃，开通静脉通路，急查血常规、胆碱酯酶等，予阿托品至阿托品化，解磷定静滴，患者呼吸时有暂停，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予防治并发症的一系列治疗，经过积极治疗，患者意识转清，烦躁不安，皮肤潮红无汗，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率125次/分，血压115/75mmHg，患者生命体征恢复稳定。   

在抢救过程中患者的病情一直比较危重，该患者的一对幼小的双胞胎女儿一直呆呆地坐在急诊室的门口，一脸茫然地不知所措，她们不知道自己的母亲正处于生死边缘，我深深地感受到自己肩上的责任。就这样，一直忙碌到天明，待患者病情稳定，我也长出了一口气。但这时仍然不能放松，因为有机磷农药中毒急性期度过仍有中间期综合征、反跳、迟发性神经损伤、猝死等危险。   

通过这个病例我有几点体会。   

首先，关于阿托品的用法，对于这类重度有机磷中毒，一般给予1-2mg iv，每3-5分钟一次，并阿托品10-20mg加入250ml盐水中静滴，从20滴每分钟开始，迅速达到并维持阿托品化，阿托品化后，静脉维持7-10天，病情稳定后，阿托品改皮下注射，q6h、q8h、q12h、qd逐渐减量，再改至口服，至最后停药。阿托品的用量既要有章可依，也不是一成不变的，具体的用法应灵活掌握，即在使用中观察，在观察中使用，根据病情变，用量也变的原则。在治疗过程中，若阿托品的用法、用量不变，患者病情一度好转继又出现高热、狂躁、谵语等阿托品中毒表现时，则必须及时停药，待患者阿托品中毒表现不明显时再小剂量应用阿托品；若患者阿托品化愈来愈不明显时或再度出现m样症状时，提示阿托品用量不足，需要新阿托品化，维持剂量要加大或缩短用药间隔时间。   

第二，关于阿托品化，一般认为，阿托品化的标准为：1.瞳孔扩大。2.颜面潮红，皮肤干燥，口干，肺部啰音减少或消失。3.意识障碍减轻或轻度烦躁。4.体温轻度升高。临床实践证明，个别有机磷农药中毒患者，阿托品化不明显或与用药不符，这就需要综合判断阿托品化指标，如有机磷农药污染眼睛时，即使阿托品应用过量，瞳孔可能不扩大；有机磷中毒合并应用安眠药、镇静药时也可出现瞳孔缩小；少数乐果中毒时瞳孔不缩小；脑水肿时可出现瞳孔扩大，不一定是阿托品足量。心功能不全或肺炎伴有磷中毒时，超量应用阿托品，肺部湿啰音可不消失。极重型有机磷农药中毒或脑水肿时，皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，并反射性引起心率缓慢；部分患者由于中毒性心肌损害或水电解质、酸碱平衡紊乱，致心脏自律性及传导功能受损，使原有的心脏传导阻滞加重；病态窦房结综合征的患者其心率可不增快，甚至减慢，中毒剂量的阿托品有时反可造成房室传导阻滞并出现结性逸搏，心率相缓慢。因此，正确判断阿托品化指征，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、心率、体温、肺部情况等综合判断分析，而不能局限于1～2个指标就判断。